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濟(jì)醫(yī)保發(fā)〔2019〕5號(hào)
各區(qū)縣醫(yī)療保障局、財(cái)政局，濟(jì)南高新區(qū)社會(huì)事務(wù)局、財(cái)政局，南部山區(qū)組織人事局、財(cái)政局，先行區(qū)社會(huì)事業(yè)部、綜合管理部，萊蕪高新區(qū)社會(huì)事務(wù)管理局、財(cái)政局：
為進(jìn)一步完善我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，提高參保人醫(yī)療保障待遇，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌層次，現(xiàn)就職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫(yī)保）和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)居民醫(yī)保）部分政策調(diào)整如下：
一、職工醫(yī)保參保人在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的支付范圍內(nèi)的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，支付比例由70%提高到80%。
二、將職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌診療項(xiàng)目的支付范圍擴(kuò)大到與住院診療項(xiàng)目范圍一致。
三、提高職工醫(yī)保住院床位費(fèi)最高支付標(biāo)準(zhǔn)。三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由40元/床日提高到50元/床日，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由30元/床日提高到40元/床日，一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)由20元/床日提高到30元/床日。
四、將職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金對(duì)住院及門(mén)診規(guī)定病種的最高支付限額由24萬(wàn)元提高到40萬(wàn)元。
五、將職工醫(yī)保診療項(xiàng)目目錄中30%和40%兩檔個(gè)人自付比例，統(tǒng)一調(diào)整為20%。
六、將職工醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄中40%的個(gè)人自付比例，調(diào)整為30%。
七、對(duì)職工醫(yī)保參保人一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)發(fā)生的住院、門(mén)診規(guī)定病種和普通門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療費(fèi)救助金按規(guī)定支付后，個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)1萬(wàn)元的部分由統(tǒng)籌基金給予二次支付。個(gè)人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用1萬(wàn)元以上(含1萬(wàn)元)、20萬(wàn)元以下的部分統(tǒng)籌基金支付比例為80%，20萬(wàn)元以上(含20萬(wàn)元)的部分統(tǒng)籌基金支付比例為90%，上不封頂。
八、對(duì)符合規(guī)定的異地就醫(yī)人員在北京就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，參照北京市醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的收費(fèi)和報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn) ，門(mén)診醫(yī)事服務(wù)費(fèi)按照三級(jí)醫(yī)院40元、二級(jí)醫(yī)院28元、一級(jí)醫(yī)院19元的定額標(biāo)準(zhǔn)納入職工醫(yī)保支付范圍，住院醫(yī)事服務(wù)費(fèi)全額納入職工醫(yī)保支付范圍，再按規(guī)定比例報(bào)銷(xiāo)。其他省市實(shí)行了醫(yī)事服務(wù)費(fèi)收費(fèi)的，參照此原則執(zhí)行。
九、職工醫(yī)保參保人未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)自行外出就醫(yī)的，發(fā)生的住院合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人首先自付30%，剩余部分再按職工醫(yī)保政策規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。
十、參加我市居民醫(yī)保的0-6周歲（含6周歲）兒童，患有聽(tīng)力語(yǔ)言殘疾、腦癱、白內(nèi)障、智力殘疾、孤獨(dú)癥、肢殘、低視力和因預(yù)防接種異常反應(yīng)導(dǎo)致的殘疾，經(jīng)二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明符合康復(fù)治療條件的，將其在定點(diǎn)康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合條件的康復(fù)項(xiàng)目和醫(yī)療費(fèi)用納入居民醫(yī)保支付范圍，參照門(mén)診規(guī)定病種管理。一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，基本醫(yī)保基金支付門(mén)診康復(fù)和醫(yī)療費(fèi)用每人累計(jì)不超過(guò)3萬(wàn)元。
十一、將高血壓、糖尿病納入居民醫(yī)保門(mén)診規(guī)定病種范圍，實(shí)行限額動(dòng)態(tài)管理。鑒定標(biāo)準(zhǔn)和費(fèi)用支付范圍參照我市職工醫(yī)保的辦法執(zhí)行。
本通知自2019年7月1日起施行，有效期至2024年6月30日。
濟(jì)南市醫(yī)療保障局
濟(jì)南市財(cái)政局
2019年6月13日
上一條: 關(guān)于調(diào)整門(mén)診慢性病申報(bào)方式的通知
下一條: 關(guān)于調(diào)整公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的通知
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